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■診療された方へのご感想アンケート
入江歯科医院で診療をされた方へ。当院へのご意見・ご感想をお聞かせください。
   
 
■ 下記項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
年　齢：
性別： 男 女
来院年数：
 約
Ｑ１.医院の設備・衛生面はいかがでしょうか？
＜設備＞ 良い　 普通　 悪い
その理由
＜衛生面＞ 清潔　 普通　 不清潔
その理由
Ｑ２.医師の態度はいかがでしょうか？
  良い　 普通　 悪い
その理由
Ｑ３.受付の応対はいかがでしょうか？
  良い　 普通　 悪い
その理由
Ｑ４.スタッフの態度はいかがでしょうか？
  良い　 普通　 悪い
その理由
Ｑ５.診療に対する説明は十分でしょうか？
  わかりやすい　 ※わかりにくい　 ※わからない
※に記入した方はその理由をお教えください。
Ｑ６.保険外診療の出来はいかがでしょうか？また、保険外の料金はどう思いますか？
＜出来具合＞ 良い　 普通　 あまり良くない　 わからない
その理由
＜料金＞ 高い　 普通　 安い
その理由
Ｑ７.その他に何かございましたらお聞かせください。
 
氏　名：
（よろしければお書きください）
※ご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら下の送信ボタンをクリックしてください。今後、このアンケートを基に、医院をより一層よくする様、努力していきます。
これからもよろしくお願い致します。
 
　　　
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